U bevindt zich hier: Home1 / Aanmeldformulier dagbesteding

Aanmeldformulier dagbesteding

"*" geeft vereiste velden aan

1. Gegevens deelnemer

Naam*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

Burgerservicenummer*

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer*

E-mailadres*

WA-verzekering*

Nee

2. Gegevens aanmelder

Naam*

Voornaam Achternaam

Relatie tot deelnemer*

Telefoonnummer

E-mailadres

3. Indicatie / verwijzing

Welke indicatie is aanwezig*

Wmo

WLZ

Jeugdwet

PGB

Anders

Namelijk*

Geldigheidsduur indicatie*

DD dash MM dash JJJJ

4. Huidige situatie

Huidige woonsituatie*

Zelfstandig

Zelfstandig met ambulante begeleiding

Bij ouders/familie

Instelling

Anders

Namelijk*

Betrokken hulpverleners of instanties

5. Reden van aanmelding

Korte toelichting op ondersteuningsvraag*

Vertel hier in het kort waarbij je graag hulp of begeleiding zou willen

6. Doelen en verwachtingen

Gewenste resultaten van de dagbesteding*

Welke doelen wil je graag bereiken tijdens het begeleid wonen. Beschrijf hier wat je hoopt te leren, ontwikkelen of verbeteren terwijl je bij ons woont

7. Gezondheid en welzijn

Diagnoses (indien relevant)

Medische aandachtspunten

Medicatiegebruik

Allergieën/dieet

Hulpmiddelen en mobiliteit

Overige bijzonderheden

8. Gewenste startdatum

Datum

DD dash MM dash JJJJ

9. Ondertekenen

Naam aanmelder*

Voornaam Achternaam

Functie (indien professioneel)

Datum*

DD dash MM dash JJJJ

Plaats*

Ondertekening*

Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld, en de deelnemer hiervoor toestemming geeft.

Toestemming*

Ik geef Wings Care Community toestemming voor het opvragen van gegevens in het belang van de begeleiding

Bevestiging*

Met deze ondertekening verklaar ik da ik de privacyverklaring van Wings Care Community heb gelezen.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ons aanbod

Coaching, behandelvormen & leefstijladvies2 december 2019 - 15:24
Wings therapie2 december 2019 - 15:18
Natuurlijk welzijn25 november 2019 - 11:58
Ontwikkelingstrajecten25 november 2019 - 11:58
Ambulante/Individuele begeleiding25 november 2019 - 11:58
Maatschappelijke participatie – Dagbesteding25 november 2019 - 11:57
Beschermd begeleid wonen25 november 2019 - 11:57

Wings Care Community

Schoolweg 4
1619 AL Andijk
T: 0228-222136
E: info@wingscarecommunity.nl

KvK: 83210504
AGBcode: 98105803 en 41522547
BTWnr. NL862771511B01

Ons aanbod

Natuurlijk welzijn
Ontwikkelingstrajecten
Ambulante/Individuele begeleiding
Maatschappelijke participatie – Dagbesteding
Beschermd begeleid wonen

Populaire pagina’s

Contact
Doelgroepen
Vriend Wings of Change
Missie en visie

Certificering

Contact
Privacyverklaring
Leveringsvoorwaarden